OGGETTO:  Richiesta di accesso civico civico generalizzato.

All'ufficio __________________________________
         All'Ufficio Relazioni con il Pubblico
Al Responsabile  della Prevenzione della Corruzione
del Comune  di ____________________________________
                                                                                          
Il/la sottoscritto/a cognome* ____________________________ nome* _____________________________ nato/a* ___________________________________________ (prov. ______) il _______________________
residente in* ________________________________________________________________ (prov. ______)
via ________________________________ n. ______ e-mail _____________________________________ 
cell. ___________________ tel. ___________________ fax ___________________ 
ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, c. 2, D.Lgs. n. 33/2013, delle relative disposizioni di attuazione dell’Ente, disciplinanti il diritto di accesso generalizzato ai dati e documenti detenuti dall’Ente,
C H I E D E
[_]	il seguente documento _________________________________________________________________;
[_]	le seguenti informazioni _______________________________________________________________;
[_]	il seguente dato _____________________________________________________________________;
D I C H I A R A
[_] 	di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” (1);
[_] 	di voler ricevere quanto richiesto, personalmente presso lo Sportello dell’Ufficio Relazioni con il Pubblico, oppure al proprio indirizzo di posta elettronica _____________________________________, oppure al seguente n. di fax ___________________, oppure che gli atti siano inviati al seguente indirizzo ___________________________________________________________________________ mediante raccomandata con avviso di ricevimento con spesa a proprio carico. (2)
(Si allega copia del proprio documento d’identità)

(luogo e data) _______________________
(3) ______________________________________
 (firma per esteso leggibile)
*  Dati obbligatori.

(3)  Se la firma non è apposta in presenza dell’operatore allegare fotocopia di un documento identificativo.

INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 E DEL GDPR - REGOLAMENTO U.E. N. 2016/679
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n.196 del 30.03.2003 sulla tutela e riservatezza dei dati personali e del GDPR - Regolamento U.E. n. 2016/679 - Regolamento Generale sulla Protezione dei dati, si comunica che la richiesta sarà depositata presso gli uffici competenti del  Comune di ________________________________ e che i dati in essa contenuti saranno trattati esclusivamente per le finalità di gestione della procedura in oggetto.
I dati personali saranno trattati, con strumenti cartacei e informatici, dal personale interno dell’Ente incaricato al trattamento e opportunamente istruito in materia di sicurezza dei dati personali e del diritto alla privacy e non saranno comunicati a terzi (salvo eventuali obblighi di legge) e saranno conservati per la durata prevista dalla Legge.
Il Titolare del trattamento è il Comune di _____________________________________________________.
Il Responsabile della protezione dei dati personali è contattabile al seguente indirizzo: dpo@____________________________________________________________ tel. __________________ .
Si ricorda che gli interessati hanno la possibilità di chiedere l’accesso, la rettifica e l’oblio dei propri dati.

La presente richiesta può essere consegnata direttamente a mano all'ufficio protocollo dell'Ente, tramite posta oppure tramite pec. 
Il procedimento di accesso civico si concluderà con provvedimento espresso del dirigente _________________________________________________ entro 30 giorni dalla presentazione dell'istanza, salvo sospensione dei termini ai sensi dell'art. 5, c. 5 del D.Lgs. 33/2013 .
In caso di diniego totale  o parziale  dell'accesso o di mancata risposta entro il termine previsto, il richiedente può:
- 	presentare richiesta di riesame al responsabile  della prevenzione della corruzione e della trasarenza che decide entro 20 giorni. 
- 	presentare ricorso  al tribunale amministrativo regionale ai sensi dell'art. 116  del Codice del processo amministrativo di cui al D.Lgsn. 104 /2010.
- 	presentare ricorso al difensore civico competente per ambito territoriale. 
 Tot.  Rimborso costi  _________________.