Al Comune di ___________________________________
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OGGETTO:  Richiesta di accesso ai documenti amministrativi (ai sensi dell’art. 22 e ss. L. 241/1990).

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ nato a ___________________________________________________________ il ____________________ residente a ________________________________ in Via ________________________________ n. ______ tel. ____________________ e-mail __________________________________________________________ in qualità di diretto interessato legale rappresentante della ditta/associazione/ente _______________________________________________________________________________________ con sede a ________________________________ in Via ________________________________ n. ______ delegato/procuratore/legale incaricato (allegare delega o procura)
C H I E D E
di prendere visione il rilascio di copia semplice il rilascio di copia autentica (domanda e copia in marca da bollo) del/i seguente/i documento/i: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.
La richiesta viene effettuata per il seguente motivo (l’interesse deve essere diretto, concreto e attuale):
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.
Delega al ritiro della documentazione richiesta il/la Sig./Sig.ra _____________________________________ nato a ___________________________________________________________ il ____________________ e residente a ______________________________ in Via ________________________________ n. ______.
Si impegna a pagare il corrispettivo dovuto per il rilascio, corrispettivo comprensivo dei costi di copia.

Lì, __________________ 
Firma del richiedente (*)
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(*)  Se la firma non è apposta in presenza dell’operatore allegare fotocopia di un documento identificativo.
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS 196/2003 E DEL GDPR – REGOLAMENTO U.E. N. 2016/679
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n.196 del 30.03.2003 sulla tutela e riservatezza dei dati personali e del GDPR - Regolamento U.E. n. 2016/679 - Regolamento Generale sulla Protezione dei dati, si comunica che la richiesta sarà depositata presso gli uffici competenti del  Comune di ________________________________ e che i dati in essa contenuti saranno trattati esclusivamente per le finalità di gestione della procedura in oggetto.
I dati personali saranno trattati, con strumenti cartacei e informatici, dal personale interno dell’Ente incaricato al trattamento e opportunamente istruito in materia di sicurezza dei dati personali e del diritto alla privacy e non saranno comunicati a terzi (salvo eventuali obblighi di legge) e saranno conservati per la durata prevista dalla Legge.
Il Titolare del trattamento è il Comune di _____________________________________________________.
Il Responsabile della protezione dei dati personali è contattabile al seguente indirizzo: dpo@____________________________________________________________ tel. __________________ .
Si ricorda che gli interessati hanno la possibilità di chiedere l’accesso, la rettifica e l’oblio dei propri dati.

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO

Il Capo Settore/Vice Capo Settore
VISTO SI AUTORIZZA.

_____________________, lì _______________
Firma
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PARTE RISERVATA AL RICHIEDENTE

PER RICEVUTA copia/presa visione.

_____________________, lì _______________
Firma
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